Metode Analisis Akar Masalah

1.  Event Tree Analysis

Event tree analysis adalah teknik analisis untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi urutanperistiwa dalam skenario kecelakaan yang potensial. ETA menggunakan struktur pohon logikavisual yang dikenal sebagai pohon kejadian (ET). Tujuan dari ETA adalah untuk menentukanapakah suatu kejadian akan berkembang menjadi sebuah kecelakaan serius atau jika peristiwatersebut dapat dikendalikan oleh sistem keselamatan dan prosedur yang diterapkan dalam desainsistem. ETA dapat menghasilkan berbagai kemungkinan hasil keluaran dari sebuah kejadianawal, dan dapat memprediksi kemungkinan terjadinya kecelakaan untuk setiap hasil keluaran.

Definisi-definisi pada Teknik ETAAccident scenario

Serangkaian kejadian yang akhirnya mengakibatkan kecelakaan. Urutan kejadian dimulai dengankejadian awal (pemicu) dan biasanya diikuti oleh satu atau lebih peristiwa penting lainnya yangakhirnya mengarah ke keadaan akhir yang tidak diinginkan (terjadi sebuah kecelakaan).

Initiating event (IE)

Kesalahan atau peristiwa yang tidak diinginkan yang memulai awal dari rangkaian kecelakaan.IE dapat mengakibatkan kecelakaan tergantung pada sukses tidaknya pelaksanaan metodepenanggulangan bahaya yang dirancang ke dalam sistem.

Pivotal events

Peristiwa perantara penting yang terjadi antara kejadial awal dan kecelakaan akhir. PEmerupakan kejadian gagal maupun sukses dari metode keselamatan yang ditetapkan untuk mencegah IE agar tidak mengakibatkan sebuah kecelakaan. Jika peristiwa penting bekerjadengan sukses, itu menghentikan kecelakaan skenario dan disebut sebagai peristiwameringankan. Jika peristiwa penting gagal bekerja, maka skenario kecelakaan diperbolehkanuntuk kemajuan dan disebut sebagai acara memberatkan.

Probabilistic risk assessment (PRA)

Metode analisis yang komprehensif, terstruktur, dan logis untuk mengidentifikasi danmengevaluasi risiko pada system teknologi yang kompleks. Tujuan PRA adalah identifikasisecara terperinci terperinci dan penilaian skenario kecelakaan dengan analisis kuantitatif.

Event tree (ET)

Model grafis sebuah skenario kecelkakaan yang menghasilkan beberapa hasil dan probolitas hasil tersebut terjadi. ET adalah salah satu alat yang paling sering di gunakan dalam metode RPA.

Keuntungan & Kerugian Metode ETA

•       Keuntungan

Pendekatan terstruktur & ketat

Sebagian besar pekerja dapat menjadi terkomputerisasi

Dapat secara efektif dilakukan pada berbagai tingkat desain

Model visual yang menampilkan hubungan sebab akibat

Relatif mudah dipelajari, dilakukan dan diikuti

Memodelkan hubungan sistem yang kompleks dengan cara yang mudah di mengerti

Menghubungkan perangkat keras, perangkat lunak, lingkungan dan interaksi manusia

Memungkinkan penilaian Probabilitas

 Banyak tersedia Software motode ETA

•         Kerugian

ETA hanya memiliki satu kejadian awal (IE) oleh karena itu beberapa ETA akan diperlukan untuk mengevaluasi konsekuensi dari beberapa kejadian awal

ETA bisa mengabaikan depedensi sistem ketika memodelkan peristiwa

Keberhasilan atau kegagalan parsial tidak di bedakan

Membutuhkan seorang analis yang sudah mendapatkan pelatihan dan pengalaman

Kesalahan yang bisa terjadi saat menggunakan ETA

1.      Tidak mengidentifikasi IE dengan tepat

2.      Tidak mengidentifikasi semua peristiwa penting yang berkontribusi (PE)

Contoh ETA

      Fault Tree Analysis

Fault Tree Analysis adalah suatu teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi resiko yang berperan terhadap terjadinya  kegagalan.  Metode ini dilakukan dengan pendekatan yang bersifat top down, yang diawali dengan asumsi kegagalan atau kerugian dari kejadian puncak (Top Event) kemudian merinci sebab-sebab suatu Top Event sampai pada suatu kegagalan dasar (root cause).

Fault Tree Analysis merupakan metoda yang efektif dalam menemukan inti permasalahan karena memastikan bahwa suatu kejadian yang tidak diinginkan atau kerugian yang ditimbulkan tidak berasal pada satu titik kegagalan. Fault Tree Analysis mengidentifikasi hubungan antara faktor penyebab dan ditampilkan dalam bentuk pohon kesalahan yang melibatkan gerbang logika sederhana.

Gerbang logika menggambarkan kondisi yang memicu terjadinya kegagalan, baik kondisi tunggal maupun sekumpulan dari berbagai macam kondisi. Konstruksi dari fault tree analysis meliputi gerbang logika yaitu gerbang AND dan gerbang OR. Setiap kegagalan yang terjadi dapat digambarkan ke dalam suatu bentuk pohon analisa kegagalan dengan mentransfer atau memindahkan komponen kegagalan ke dalam bentuk simbol (Logic Transfer Components) dan Fault Tree Analysis.

Istilah-istilah dalam Fault Tree Analysis disajikan pada Tabel 1

Tabel 1 Istilah dalam metode Fault Tree Analysis

Istilah	Keterangan
Event	Penyimpangan yang tidak diharapkan dari suatu keadaan normal pada suatu komponen dari sistem
Top Event	Kejadian yang dikehendaki pada “puncak” yang akan diteliti lebih lanjut ke arah kejadian dasar lainnya dengan menggunakan gerbang logika untuk menentukan penyebab kegagalan
Logic Event	Hubungan secara logika antara input dinyatakan dalam AND dan OR
Transferred Event	Segitiga yang digunakan simbol transfer. Simbol ini menunjukkan bahwa uraian lanjutan kejadian berada di halaman lain.
Undeveloped Event	Kejadian dasar (Basic Event) yang tidak akan dikembangkan lebih lanjut karena tidak tersedianya informasi.
Basic Event	Kejadian yang tidak diharapkan yang dianggap sebagai penyebab dasar sehingga tidak perlu dilakukan analisa lebih lanjut.

Simbol-simbol dalam Fault Tree Analysis yang digunakan dalam menguraikan suatu kejadian disajikan pada Tabel 2

Tabel 2 Simbol-simbol dalam Fault Tree Analysis

    Manfaat dari metode fault tree analysis adalah:

1. Dapat menentukan faktor penyebab yang kemungkinan besar menimbulkan kegagalan.
2. Menemukan tahapan kejadian yang kemungkinan besar sebagai penyebab kegagalan.
3. Menganalisa kemungkinan sumber-sumber resiko sebelum kegagalan timbul.
4. Menginvestigasi suatu kegagalan.

           Contoh penggunaan fault tree analysis secara sederhana adalah sebagai berikut.

               Jadi secara umum metode fault tree analysis adalah sebuah metode menyelesaikan kasus apabila terjadi sesuatu kegagalan atau hal yang tidak diinginkan dengan mencari akar-akar permasalahan Basic Events yang muncul dan diuraikan dari setiap indikasi kejadian puncak (Top Event). 

       Metode ini dapat dikembangkan secara lanjut dengan metode probabilitas dari setiap akar permasalahan dan dihitung berapa persen kemungkinan pengaruh Basic Event terhadap Top Event.

      Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)

Failure Mode & Effect Analysis (FMEA) adalah salah satu metode analisa failure/potensi kegagalan yang diterapkan dalam pengembangan produk, system engineering dan manajemen perasional. Metode ini merupakan salah satu tool yang digunakan dalam metode Lean Six Sigma. FMEA dilakukan untuk menganalisa potensi kesalahan atau kegagalan dalam sistem atau proses, dan potensi yang teridentifikasi akan diklasifikasikan menurut besarnya potensi kegagalan dan efeknya terhadap proses. Metode ini membantu tim proyek untuk mengidentifikasi potential failure mode yang berbasis kepada kejadian dan pengalaman yang telah lalu yang berkaitan dengan produk atau proses yang serupa. FMEA membuat tim mampu merancang proses yang bebas waste dan meminimalisir kesalahan serta kegagalan.

Siklus FMEA. Gambar: Wikipedia

 

Awalnya, FMEA digunakan di industri manufaktur dalam siklus DMAIC dalam proyek Lean Manufacturing. Kini penggunaan tool Failure Mode and Effects Analysis telah meluas ke industri jasa (service).

• Secara umum, sebelum melakukan FMEA, tim perlu mengidentifikasi beberapa informasi mengenai:
• Produk / barang /jasa
• Fungsi
• Efek dari kegagalan / kesalahan
• Penyebab kesalahan
• Kontrol yang dilakukan saat ini untuk mencegah kesalahan
• Cara penanggulangan yang direkomendasikan
• Detail-detail lain yang relevan.

Prosedur Dasar untuk Melakukan FMEA

Langkah yang diperlukan dalam melakukan Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) yaitu:

• Kumpulkan seluruh anggota tim
• Tetapkan aturan dasar
• Kumpulkan informasi yang relevan dan lakukan review
• Identifikasi item atau proses yang akan dianalisa
• Identifikasi fungsi, kegagalan, efek, penyebab, dan kontrol dari setiap item atau proses yang dianalisa
• Evaluasi resiko berkaitan dengan isu atau potensi yang teridentifikasi melalui analisa
• Prioritaskan dan rumuskan aksi / solusi
• Lakukan tindakan pembetulan dan evaluasi ulang resiko yang ada
• Distribusikan, review dan update analisa sesuai kebutuhan.

 

      Systematic Cause and Analysis Tools (SCAT)  

Suatu Tool yang digunakan untuk mengevaluasi  dan menginvestigasi Incident dengan menggunakan SCAT Chart.

1.      Blok pertama diisi tentang deskripsi dari insidentc

2.      Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya kecelakaan

3.      Blok yang ketiga berisikan immediate cause

4.      Blok yang keempat berisikan basic cause

5.      Blok yang ke lima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindari loss control program

      Bird & Loftus – Loss Causation

Bird & Loftus menggambarkan penyebab terjadinya accident yang dapat menimbulkan injury/loss. Menurut Bird & Loftus adalah meliputi kejadian-kejadian mendahuluinya berupa perilaku dan kondisi tidak aman, penyebab-penyebab langsung dan rendahnya kontrol managemen. Teori ini menggarisbawahi atau membedakan antara penyebab langsung dengan peran managemen. Dari teori ini sudah terlihat bahwa pada akhirnya sebuah accident terjadi karena menyangkut sistem manajemen.

Penerapan model tersebut pada kasus kecelakaan ini dapat dilihat pada gambar berikut:

    Fishbone Diagram

            Diagram tulang ikan atau fishbone diagram adalah salah satu metode / tool di dalam meningkatkan kualitas. Sering juga diagram ini disebut dengan diagram Sebab-Akibat atau cause effect diagram. Penemunya adalah seorang ilmuwan jepang pada tahun 60-an. Bernama Dr. Kaoru Ishikawa, ilmuwan kelahiran 1915 di Tikyo Jepang yang juga alumni teknik kimia Universitas Tokyo. Sehingga sering juga disebut dengan diagram ishikawa. Metode tersebut awalnya lebih banyak digunakan untuk manajemen kualitas. Yang menggunakan data verbal (non-numerical) atau data kualitatif. Dr. Ishikawa juga ditengarai sebagai orang pertama yang memperkenalkan 7 alat atau metode pengendalian kualitas (7 tools). Yakni fishbone diagram, control chart, run chart, histogram, scatter diagram, pareto chart, dan flowchart.

           Dikatakan Diagram Fishbone (Tulang Ikan) karena memang berbentuk mirip dengan tulang ikan yang moncong kepalanya menghadap ke kanan. Diagram ini akan menunjukkan sebuah dampak atau akibat dari sebuah permasalahan, dengan berbagai penyebabnya. Efek atau akibat dituliskan sebagai moncong kepala. Sedangkan tulang ikan diisi oleh sebab-sebab sesuai dengan pendekatan permasalahannya. Dikatakan diagram Cause and Effect (Sebab dan Akibat) karena diagram tersebut menunjukkan hubungan antara sebab dan akibat. Berkaitan dengan pengendalian proses statistikal, diagram sebab-akibat dipergunakan untuk untuk menunjukkan faktor-faktor penyebab (sebab) dan karakteristik kualitas (akibat) yang disebabkan oleh faktor-faktor penyebab itu.

            Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa telah menciptakan ide cemerlang yang dapat membantu dan memampukan setiap orang atau organisasi/perusahaan dalam menyelesaikan masalah dengan tuntas sampai ke akarnya. Kebiasaan untuk mengumpulkan beberapa orang yang mempunyai pengalaman dan keahlian memadai menyangkut problem yang dihadapi oleh perusahaan Semua anggota tim memberikan pandangan dan pendapat dalam mengidentifikasi semua pertimbangan mengapa masalah tersebut terjadi. Kebersamaan sangat diperlukan di sini, juga kebebasan memberikan pendapat dan pandangan setiap individu. Jadi sebenarnya dengan adanya diagram ini sangatlah bermanfaat bagi perusahaan, tidak hanya dapat menyelesaikan masalah sampai akarnya namun bisa mengasah kemampuan berpendapat bagi orang – orang yang masuk dalam tim identifikasi masalah perusahaan yang dalam mencari sebab masalah menggunakan diagram tulang ikan.